УДК : 615.1(07) Ф79

Печатается по рекомендации Ученого Совета Казанской государственной медицинской академии от 26.06.02 №

Составители:
рабочая группа коллектива кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА, секретариата Формулярно-Терапевтического Комитета министерства Здравоохранения РТ, сотрудников Управления по фармации и медицинской технике Министерства Здравоохранения РТ

Под редакцией
Галиуллина Н.И., председателя Республиканского Формулярно-Терапевтического Комитета МЗ РТ, первого заместителя министра здравоохранения  МЗ РТ, к.м.н.; Сафиуллина Р.С., заместителя министра здравоохранения МЗ РТ; зав. кафедрой организации и экономики фармации, профессора, д.ф.н., Зиганшиной Л.Е., зав.каф. клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА, профессора д.м.н.; Бурнашовой З.А., доцента кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА, к.м.н.; Яркаевой Ф.Ф., начальника Управления по фармации и медицинской технике МЗ РТ, к.ф.н.,  Малышевой И.Ю., начальника отдела лечебной помощи населению МЗ РТ. 

Составители: Абакумова Т.Р., Бурнашова З.А., Ведерникова О.О., Газизова Н.Т., Галяутдинова А.Ю., Зиганшина Л.Е., Самойлова Н.С., Титаренко А.Ф., Хазиахметова В.Н. , Хайруллина Г.А., Яфясова Ф. Я. 

Рецензенты:
Директор Отдела поддержки, Евопейское Бюро ВОЗ, к.ф.н. Ната Менабде
Главный терапевт Министерства здравоохранения Республики Татарстан И.Н.Сафин.

Формулярная система: методическое руководство по разработке, внедрению и поддержанию/ Под ред. Галиуллина Н.И., Сафиуллина Р.С., Зиганшиной Л.Е., Бурнашовой З.А., Яркаевой Ф.Ф., Малышевой И.Ю. - Казань, 2002.- 30 с.

Руководство предназначено для оказания методической помощи руководителям лечебных учреждений, врачам - клиническим фармакологам, врачам всех специальностей, аптечным работникам и среднему медицинскому персоналу в разработке, внедрении и поддержании формулярной системы на уровне лечебных учреждений.
Методическое руководство создано на основании “Практического руководства по разработке и внедрению формулярной системы в лечебных учреждениях”, изданного в рамках Проекта “Рациональный Фармацевтический менеджмент в России”, который обеспечивает экспертную помощь и обучение специалистов России для решения проблем здравоохранения в лекарственном обеспечении. Проект исполняется некоммерческими организациями США - Management Sciences for Health (MSH) и The United States Pharmacopeial Convention (USP) [Науки управления для Здравоохранения (MSH) и Фармакопейная Конвенция США (USP)].

Предисловие

	Формулярная система как один из стержневых элементов реформирования здравоохранения в новых условиях успешно внедряется в практику здравоохранения Республики Татарстан с 1999 года при непосредственной экспертной, идеологической, информационной и методологической поддержке Всемирной Организации Здравоохранения (руководитель проектов для Новых независимых государств и России – Д-р Ната Менабде). 
Новое издание методического руководства, востребованное временем и многочисленными запросами из лечебно-профилактических учреждений, содержит все незыблемые постулаты формулярной системы и отражает все достижения и результаты внедрения и развития формулярной системы в нашей республике. Внедрение формулярной системы непосредственно связано с введением новой врачебной специальности – клиническая фармакология.
Центральное положение формулярной системы – отбор ограниченного числа лучших лекарственных средств, отвечающих нуждам большинства населения, для гарантированного лекарственного обеспечения населения.  В современных условиях реформирования здравоохранения, становления и развития системы медицинского страхования  это условие может быть реализовано только в двух вариантах  - бюджетного обеспечения формулярных лекарственных средств в стационарах и государственного обеспечения медикаментами льготных категорий граждан при их амбулаторном лечении. В соответствии с этим в Республике Татарстан реализованы два основных направления функционирования формулярной системы: 1 - разработан, регулярно пересматривается и обновляется Республиканский формулярный список лекарственных средств, предназначенный для использования в стационарах; и 2 – существенно переработан, обновлен и введен в действие постановлением Кабинета Министров перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения для льготных категорий граждан, получающих лекарственные средства бесплатно или с 50% скидкой. Оба перечня лекарственных средств подлежат ежегодному пересмотру. 
На основе и в рамках Республиканского формулярного списка лекарственных средств лечебно-профилактические учреждения Республики разрабатывают свои формулярные списки с учетом профиля и мощности учреждения, представленности больных теми или иными заболеваниями. Формулярные списки республиканских учреждений здравоохранения, городских многопрофильных больниц и ЦРБ проходят экспертизу в секретариате Республиканского Формулярно-терапевтического Комитета, после чего утверждаются его Председателем - первым заместителем министра Н. И. Галиуллиным. Формулярные списки подведомственных ЦРБ учреждений подлежат экспертизе формулярной комиссией ЦРБ и утверждаются начальниками территориальных Управлений здравоохранения – председателями формулярных комиссий. 
В исключительных случаях для лечения больных с редкой патологией могут быть использованы неформулярные лекарственные средства по решению клинико-экспертной комиссии (оформляется протоколом).
Основным принципом построения любого формулярного списка является использование только международных непатентованных (генерических) наименований лекарственных средств.  Очень важным элементом функционирования и поддержания формулярной системы является использование классификации лекарственных средств, что позволяет упорядочить перечень ЛС, избежать дублирования. Принятая к практическому применению в нашей республике АТС (Анатомо-Терапевтическо-Химическая) –классификация, рекомендованная ВОЗ в качестве основного инструмента лекарственной статистики, является неотъемлемой частью внедрения программного компьютерного анализа использования лекарственных средств - функционирования формулярной системы. 
Коллектив авторов выражает надежду, что переработанное и дополненное второе издание методического руководства “Формулярная система” поможет дальнейшему развитию формулярной системы и службы клинической фармакологии в Республике Татарстан, и с благодарностью и вниманием примет все замечания и предложения по совершенствованию.

Введение

ЗаЧем внедрЯть формулЯрные системы?

В настоящее время по данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) не менее 70% лекарств на мировом рынке являются дубликатами или не жизненно важными средствами. Некоторые лекарства демонстрируют  неблагоприятное соотношение риск - терапевтический эффект. Многие новые лекарства имеют показания, не существенные для основных потребностей большинства населения. И почти всегда они значительно дороже существующих лекарств.
Устойчивой тенденцией последних лет всемирного масштаба является увеличение стоимости лекарственных средств. Так, в Дании прирост этого показателя составляет в среднем 11% в год. В Канаде стоимость лекарственных средств (ЛС) растет быстрее, чем стоимость жизни, быстрее, чем инфляция. 
Экспертами ВОЗ отмечено увеличение стоимости в среднем на 20% в год наиболее часто используемых большинством населения лекарств: противоязвенных, антигипертензивных препаратов и антибиотиков.
	В этих условиях чрезвычайно актуальной становится проблема рационального использования лекарственных препаратов. Врачам в ежедневной практике необходимо осуществлять выбор конкретного лекарственного препарата конкретному больному, обеспечивая этим максимальный терапевтический эффект при разумных затратах. Этот выбор лекарственного средства должен быть научно обоснованным.
	Эксперты ВОЗ провели исследование рациональности фармакотерапии в мировой медицинской практике и пришли к выводу, что основными проблемами, общими для всех стран являются следующие: 
•	полипрагмазия, 
•	злоупотребление инъекционными лекарственными формами, антибиотиками,  психотропными средствами, 
•	неверный выбор дозы, длительности лечения,
•	путаница при использовании фирменных (коммерческих) наименований лекарственных средств. 
Анализ обоснованности использования лекарственных средств по фармакологическим группам позволил экспертам ВОЗ констатировать, что в целом в мировой медицинской практике нерационально назначаются  противодиарейные, противоязвеные препараты, антидепрессанты,   транквилизаторы и антибиотики.
	Примерно 70% препаратов сегодняшнего фармацевтического рынка России 10-15 лет назад вообще не были известны отечественным врачам. Основной источник информации об их свойствах – листовки, вложенные в упаковку. Этого недостаточно для рационального выбора  эффективных и безопасных лекарств. В стране не создана информационная служба, отсутствует единый банк данных о лекарствах. 
Нерациональное назначение лекарственных средств, увлечение и злоупотребление лекарственными препаратами приводит к развитию многочисленных побочных эффектов. Так, по данным статистики США (1996г) только в этой стране ежегодно насчитывается 8 760 000 госпитализаций в связи с побочными эффектами лекарственных средств (на что расходуется 47.7 млрд.долларов),  115 000 000 посещений врачей  связаны с проблемамилекарственной терапии (затраты составляют 7.5 млн. долларов), регистрируется 200 000 летальных случаев, обусловленных побочными лекарственными реакциями.
Анализ факторов (эксперты ВОЗ), влияющих на выбор лекарственного препарата врачом, показал, что определяющими являются прежде всего образование врача и наличие лекарственного средства, а также существенную роль играет сложная психологическая взаимосвязь “врач глазами больного”. Именно это приводит к чрезмерному  использованию инъекционных лекарственных форм, неоправданному увлечению новыми, дорогостоящими лекарственными препаратами.
	Все эти условия в совокупности определяют насущную необходимость практического внедрения системы регулирования процессов назначения, потребления и закупок лекарственных препаратов. Такой системой, зарекомендовавшей себя во всемирном масштабе, является формулярная система, основанная на концепции ВОЗ жизненно-важных лекарственных средств. Преимущества формулярной системы по лекарственным средствам подтверждены успешным опытом многих стран, где эта система стала частью национальной политики здравоохранения. В индустриально развитых государствах (США, Канада, Великобритания, Австралия и др.) целенаправленное внедрение формулярной системы способствовало удалению с рынка неэффективных и некачественных препаратов, устранению монополий отдельных фармацевтических компаний и применению затратно-эффективных схем лечения.

КонцепциЯ жизненно-важных лекарственных средств (ЖВЛС) - ОСНОВНЫХ ЛЕКАРСТВ)

С начала 70-х годов ХХ-го столетия ВОЗ проводит политику, направленную на обеспечение основными лекарственными средствами всех слоев населения. Концепция жизненно важных лекарственных средств (ЖВЛС)  разработана Всемирной Организацией Здравоохранения с целью упорядочивания и рационализации лекарственных назначений. Именно в это время в практику мирового здравоохранения официально внедрена новая врачебная специальность – клиническая фармакология (Клиническая фармакология: задачи, организация обслуживания и подготовка кадров - Доклад исследовательской группы ВОЗ, Женева,1971 – Серия техн.докл. ВОЗ, 1971, № 446).
В настоящее время Всемирная Организация Здравоохранения использует термин “основные лекарства”, который заменил применявшийся ранее термин “ЖВЛС”. Сущность концепции ЖВЛС (основных лекарств) в мировой практике заключается в тщательном отборе ограниченного числа лекарственных средств:  
- наиболее эффективных,
- наиболее безопасных,
- доступных для большинства населения по стоимости.

Основной принцип концепции ЖВЛС (основных лекарств): меньше лекарств - лучше.  
ЖВЛС (Основные лекарства) - лучшие лекарственные средства.

Критериями отбора ЖВЛС (основных лекарств) являются следующие:
1.	ЖВЛС (основные лекарства) отвечают нуждам большинства населения;
2.	ЖВЛС (основные лекарства) имеют достаточное научное обоснование эффективности и безопасности;
3.	ЖВЛС (основные лекарства) имеют гарантированное качество;
4.	Используются международные непатентованные (генерические) наименования основных лекарств;
5.	ЖВЛС (основные лекарства) содержат одно действующее вещество.

В случае идентичности нескольких лекарственных средств при отборе препаратов в перечень основных лекарств используются следующие критерии:
1 - лучшее соотношение цена - эффективность;
2 - наиболее тщательно изученное лекарственное средство;
3 - наиболее благоприятные фармакокинетические характеристики;
4 - наилучшая приверженность больных к лечению; 
5 - наличие надежного местного производства.

Концепция основных лекарственных средств  это ограниченное число тщательно выбранных основных лекарственных средств, что приводит к лучшему качеству здравоохранения, лучшему лекарственному обеспечению, и более низким ценам.  Основные ЛС – это те  лекарственные средства, которые удовлетворяют приоритетные нужды здравоохранения для обеспечения здоровья большинства населения. Критерии отбора: Основные лекарства отбираются на основании распространенности заболеваний, доказательств эффективности и безопасности, и сравнительной затратной эффективности. Цель: Основные лекарства предназначены для обеспечения доступности (всегда должны быть в наличии) в функционирующих системах здравоохранения, в достаточных количествах, в соответствующих лекарственных формах, гарантированного качества, и по цене, которую индивидуальный пациент и общество могут себе позволить. Исполнение концепции основных лекарственных средств должно быть гибким и адаптируемым ко множеству различных ситуаций; какие конкретно лекарства рассматриваются в качестве основных – ответственность каждой страны (нации). 
156 стран имеют национальные списки основных лекарств, из которых 81% были пересмотрены в течение последних 5 лет. Основные международные агентства (UNICEF, UNHCR, IDA) троят свои каталоги на основе Модельного списка ВОЗ. Суб-категории: Список ООН – рекомендованные основные лекарства для неотложной помощи (85 ЛС); междисциплинарный Новый Набор Неотложной Помощи (55 лекарств на 10,000 консультаций). Нормативные документы: Модельный Формуляр ВОЗ, Международная Фармакопея, Основные Тесты Качества, разработка стандартов следует за Модельным списком ВОЗ.
Модельный список Основных ЛС ВОЗ -
модельный процесс, модельный продукт и инструмент здравоохранения. Формируют модельный список независимые члены экспертов Комитета, при тщательном учете конфликта интересов. Это прозрачный процесс, стандартная процедура. Связь с доказательной медициной, соответствие с рекомендованной ВОЗ процедурой по разработке Клинических рекомендаций. Эксперты ВОЗ используют систематические Обзоры сравнительной эффективности, безопасности и затратной эффективности, обзоры значимости для здравоохранения. Модельный список ВОЗ  быстро диссеминирует, к нему обеспечен свободный электронный доступ и регулярно пересматривается.
Модельный список Основных Лекарств ВОЗ – Модельный процесс, модельный продукт и  инструмент здравоохранения. Основные ЛС – самые затратно-эффективные для данного заболевания. Ограниченный список тщательно выбранных средств отвечает основным нуждам здравоохранения и населения. Нерациональный выбор и использование ЛС – серьезные растраты бюджета. Доступность здравоохранения – Права человека, которые должны быть реализованы. Это включает доступность Основных лекарственных средств. Концепция основных ЛС применима глобально.
Таким образом, концепция основных ЛС – глобальная концепция. Клинические рекомендации ВОЗ являются основанием для Модельного Списка ЛС ВОЗ; Модельный список является мощным инструментом здравоохранения. Библиотека Основных Лекарств ВОЗ – ценный информационный ресурс для всех стран, международных организаций, формулярных комитетов и организаций медицинского страхования. 
Концепция основных лекарств, хотя и была первоначально разработана для развивающихся стран, она успешно используется во всем мире и является основой формулярной системы, определяющей основы лекарственного обеспечения в Великобритании, Нидерландах, Соединенных Штатах Америки. Канаде, Австралии и других. 
Внедрение формулярной системы в здравоохранение России, как стратегического направления, в первую очередь направлено на повышение эффективности и качества медицинской помощи в условиях реформирования здравоохранения. В России формулярная система внедрена как идеологическая доктрина развития здравоохранения в новых условиях и уже сегодня позволяет в среднем на 30% снижать объемы государственных средств, выделяемых на лекарственное обеспечение больниц и льготных категорий граждан при амбулаторном лечении. При этом потребность в лекарственных средствах не уменьшается, но исключаются необоснованные затраты на приобретение малоэффективных и устаревших лекарственных средств. 
В Республике Татарстан в одном из первых регионов Российской Федерации формулярная система внедрена в практику здравоохранения. Внедрение формулярной системы в Республике Татарстан осуществляется при экспертной, идеологической, информационной и методологической поддержке Всемирной Организации Здравоохранения. К настоящему времени Министерством Здравоохранения Республики Татарстан разработаны и введены в действие следующие нормативные документы, регламентирующие внедрение  и функционирование формулярной системы в республике. 
•	1998 год - приказом МЗ РТ № 457 введена специальность врач - клинический фармаколог (Приложение 1)
•	1999 год - приказом МЗ РТ № 105  создан Республиканский формулярный комитет во главе с первым заместителем Министра здравоохранения РТ Н. И. Галиуллиным (Приложение 2). 
•	2000 год - приказом МЗ РТ № 67 (Приложение 3) утвержден первый Республиканский формулярный список лекарственных средств. 
•	2001 год - приказом МЗ РТ № 1105  утвержден обновленный состав Республиканского Формулярно-терапевтического комитета и положение о постоянно действующем секретариате Формулярно-терапевтического комитета МЗ РТ (Приложение 4). 
•	2002 год – постановлением №17 Кабинета Министров Республики Татарстан и приказом  №146 МЗ РТ “Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Республики Татарстан бесплатной медицинской помощи на 2002г.” утвержден Перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, реализуемых группам населения, имеющим льготы по лекарственному обеспечению, бесплатно или с 50% скидкой. 
•	2002 год - приказом МЗ РТ № 444  утвержден Республиканский формулярный список лекарственных средств, пересмотренный и дополненный (Приложение 5).

В республиканский формулярный список (пересмотр 2002 года) включено 665  препаратов. При этом 396 препаратов формулярного списка предназначены для использования во всех ЛПУ, а 269  только в республиканских и городских многопрофильных больницах.

Основные понЯтиЯ и принципы функционированиЯ формулЯрной системы

В рамках отдельных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) или в рамках национальных программ для увеличения терапевтической отдачи от затрат на закупку лекарственных средств необходима рационализация процесса их отбора или “разработка формуляра”. 

Формуляр (формулярный список) - особый список ограниченного числа лекарственных средств, который носит ограничительный характер и позволяет использовать только те средства, которые входят в этот список. 
Формуляры разрабатываются отдельно для каждого типа лечебного учреждения, а на их базе разрабатывается формуляр региона (области, национальный формуляр). Далее ЛПУ работают в рамках Национального Формуляра, не выходя за его рамки. Этим достигается значительное сокращение номенклатуры используемых средств, повышается терапевтическая отдача лекарственных препаратов, облегчаются закупки. 

На уровне лечебного учреждения это подразумевает создание Формулярной комиссии (ФК), отвечающей за разработку списка ограниченного числа ЛС, утвержденных для использования и закупок данной больницей (клиникой). Такой список составляется путем тщательного анализа структуры заболеваемости (по каждой отдельной нозологии), уровня потребления лекарств и стоимости курса лечения каждого заболевания. 
Формулярный список ЛПУ разрабатывается в рамках Республиканского формулярного списка и предоставляется для согласования и утверждения в Формулярно-терапевтический Комитет Министерства Здравоохранения Республики Татарстан.

Формулярная система - процесс, включающий отбор специалистами Формулярной комиссии лечебного учреждения из всех имеющихся на рынке страны наиболее терапевтически- и затратно- эффективных и безопасных лекарственных средств, разработку и распространение объективной лекарственной информации, обучение персонала больницы, мониторинг правильности использования препаратов и принятие мер предотвращения и исправления ошибок фармакотерапии.
Формулярная система облегчает закупки лекарственных средств, уменьшает расходы на них и оптимизирует лекарственную терапию.
Стратегическая функция формуляров -   формирование потребности в лекарственных средствах (для профильных отделений, ЛПУ, территориальных учреждений здравоохранения), моделирование объемов затрат с целью осуществления фармакотерапевтического менеджмента. 
Тактическая функция формуляров в том, что они выполняют роль эталона при проведении клинического аудита внутри ЛПУ и внешней экспертизы качества лечения, а также используются для оценки объемов фактических финансовых затрат.   

Формуляр ЛПУ может вводить ограничения на использование некоторых препаратов, оставляя это право только за специалистами.
Результатом процесса отбора лекарств является Формулярный список лекарственных средств. Он содержит в себе лекарства, утвержденные для использования и закупок в данном лечебном учреждении с учетом лекарственных форм и дозировок. Формулярный список не аналогичен Перечню жизненно важных лекарственных средств, поскольку носит ограничительный характер.

На основе своего формуляра лекарственных средств лечебные учреждения могут создавать Формулярный справочник, содержащий базовую информацию о каждом внесенном в формуляр лекарственном средстве, о применении, показаниях и противопоказаниях, побочных эффектах, взаимодействии с другими лекарствами, дозировании. В дальнейшем такой справочник (формуляр) издается в виде справочного пособия для врачей и провизоров. 
Формулярная комиссия ЛПУ отвечает за все аспекты функционирования формулярной системы, включая:
•	политику и регулирование отбора и использования ЛС,
•	разработку информации о лекарственных средствах,
•	планирование и проведение программ постоянного мониторинга и оценки использования ЛС для обеспечения их рационального использования в ЛПУ,
•	закупку ЛС.
Численность комиссии  определяется поставленными задачами, мощностью больницы. На организационном этапе распределяются обязанности между членами ФК, планируется работа   с учетом необходимого рабочего времени, ресурсов и средств.  Все члены  ФК закрепляются за клиническими отделениями больницы по близкому им профилю для проведения в них разъяснительной работы.

ЭФФЕКТ ВНЕДРЕНИЯ ФОРМУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ

Формулярная система призвана помочь решить  проблемы фармацевтического сектора здравоохранения, включающие:
•	ограниченные средства на закупку ЛС;
•	постоянно увеличивающееся число терапевтических альтернатив;
•	неправильное назначение и использование ЛС;
•	наличие на рынке небезопасных и неэффективных лекарств;
•	отсутствие объективной лекарственной информации;
•	высокая стоимость обеспечения, хранения и закупок большого количества наименований лекарств;
•	наличие на рынке лекарств сомнительного качества.

Правильно внедренная формулярная система может принести следующие позитивные результаты: 
•	Исключение небезопасных и неэффективных лекарств, что приведет к   снижению уровня заболеваемости и смертности;
•	Сокращение количества наименований закупаемых лекарств, либо снижение общих расходов на закупки, либо теми же средствами закупать большее количество безопасных и эффективных ЛС;
•	Сокращение продолжительности лечения и пребывания пациентов в стационаре  при исключении небезопасных и неэффективных ЛС;
•	Наличие конечного списка используемых в ЛПУ лекарств позволяет проводить целевые программы повышения квалификации и собирать более полную информацию о лекарственных средствах;
•	Формуляр лекарственных средств является средством создания и обновления стандартов качества лечения в конкретных лечебно-профилактических учреждениях.

ФормулЯрнаЯ система в организации обеспеЧениЯ лекарственными средствами

Расходы на закупку ЛС составляют существенную часть бюджета здравоохранения. Внедрение Формулярной системы позволяет в полной мере использовать передовые технологии управления лекарственными закупками, так как является эффективным методом определения приоритетных лекарств, расчета необходимой потребности, позволяет использовать конкурсные способы закупок (тендеры), программы выбора и мониторинга деятельности поставщиков  и производителей, программы управления закупками. Это позволяет существенно снизить расходы на ЛС и улучшить контроль за их качеством.

Политика использованиЯ генериЧеских (международных непатентованных) наименований лекарственных средств
 
Одной из самых важных концепций во внедрении формулярной системы является требование отбора лекарств и внесения их в формуляр под генерическим или международным непатентованным наименованием (МНН).
Каждое лекарство на рынке имеет химическое наименование (например, 6-[D(-)-аминофенилацетамид]-пенициллиновая кислота и международное непатентованное наименование, или генерическое (например, Ампициллин). Генерическое наименование является официальным, независимым от производителя. Коммерческое (торговое, фирменное) наименование (например, Полициллин) дается производителем для того, чтобы потребитель отличал их продукцию от аналогичной продукции других фирм.

Формулярный список формируется на основе МНН (генерических наименований).
Использование генерических наименований в формулярных списках ЛС имеет следующие преимущества:
•	генерические наименования более информативны, чем фирменные, и отражают принадлежность к определенному классу и химической структуре;
•	назначение препаратов под генерическими наименованиями позволяет провизору проводить генерическую замену, тогда как фирменная номенклатура обязывает отпускать только указанное в рецепте средство;
•	генерические наименования позволяют закупать препараты у различных поставщиков, что обеспечивает минимизацию затрат.
Использование фирменных названий считается обоснованным только тогда, когда одни и те же лекарственные препараты, выпускаемые различными фирмами, различаются по биодоступности столь существенно, что это может привести к изменению их терапевтического действия. Это относится к сердечным гликозидам, противосудорожным препаратам, гормональным средствам, антиаритмикам и другим препаратам с узким терапевтическим индексом. Другой обоснованной причиной внесения фирменных наименований в формуляр является использование препаратов пролонгированного действия, когда для получения нужного эффекта важно обозначать их фирменное наименование.

ФормулЯрнаЯ система и фармакоэкономика
Фармакоэкономика - анализ затрат на лекарственную терапию и анализ ее последствий для системы здравоохранения (или для общества) в сопоставлении с альтернативными вмешательствами.
Фармакоэкономика помогает определить, на что должны расходоваться ресурсы здравоохранения. Фармакоэкономика способствует принятию решений по формулярам посредством анализа:

•	стоимости лекарственного лечения;
•	стоимости лечения побочных реакций на препараты;
•	административных расходов;
•	стоимости неэффективной лекарственной терапии;

Закупочная стоимость лекарственного препарата является лишь частью стоимости лечения. Решение о включении препарата в формуляр должно приниматься только после оценки суммарных затрат. Примеры различных видов расходов: стоимость лекарственного препарата на полный курс терапии,
затраты на применение препарата, включающие стоимость сопутствующих материалов, затраты на оплату труда медицинского персонала и т.д.
Таким образом, при принятии решений по формуляру необходимо учитывать полное воздействие применения того или иного ЛС.

ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ ФОРМУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ

Этап I. Административный
включает представление концепции формулярной системы, создание Формулярной комиссии и разработку политики и регулирования отбора и использования лекарственных  средств

а) представление концепции
Наиболее успешно формулярная система внедряется там, где она становится частью плана развития здравоохранения. 
На уровне лечебного учреждения врачам необходимо принимать идею использования ограниченного числа лекарственных средств и быть готовыми изменить свои привычные модели назначения лекарств.
Лица, отвечающие за закупку ЛС для больницы должны переориентироваться на закупки только по формулярному списку, принятому больницей.
Администрация больницы должна правильно документально оформить  решение о внедрении формулярной системы и сделать формулярную систему частью политики учреждения (изменения в Уставе больницы и трудовых договорах с мед.персоналом).

б) создание Формулярной комиссии
Главной задачей Формулярной комиссии (ФК) является разработка и внедрение профессиональной политики отбора лекарственных средств, их оценки, закупки, безопасного использования и информационного обеспечения в своем лечебном учреждении.
ФК также определяет потребность в образовательных программах повышения квалификации персонала по вопросам фармакотерапии.
Решение о создании и составе ФК принимается главным врачом больницы совместно с заместителем по лечебной части.
В состав ФК входят:
•	Председатель –  заместитель главного врача по лечебной работе 
•	Заместитель председателя - клинический фармаколог
•	Заведующие основными отделениями
•	Авторитетные врачи и специалисты
•	Ответственный за лекарственные закупки (зав. аптекой)

Специальные требования к членам ФК

Внедрение формулярной системы затрудняется, если у членов ФК отсутствует подготовка по клинической фармакологии. Как показывает опыт, врачи, получившие подготовку в рамках формулярной системы, подходят к назначению лекарственных средств с фармакоэкономических позиций. Интересно, что за рубежом серьезное внимание уделяется также обучению пациентов по специально разработанным программам. Поэтому необходимо направление врачей и, в первую очередь, членов ФТК на курсы повышения квалификации по клинической фармакологии (Казанская медицинская академия, кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии)*.
Принятые ФК политика и регулирование утверждаются главным врачом больницы, что дает ФК право официально требовать исполнения своих решений от медицинского персонала. Политика и регулирование отбора и использования лекарственных средств способствуют созданию организационной структуры, планированию и структурированию внедрения формулярной системы.
Политика и регулирование должны затрагивать следующее:
•	Критерии отбора ЛС для формуляра;
•	Внесение и исключение ЛС из формуляра;
•	Требования к заполнению листов назначений;
•	Использование неформулярных ЛС (при необходимости);
•	Мониторинг побочных эффектов ЛС;
•	Оценка использования ЛС;
•	Применение ЛС, находящихся на клинических испытаниях;
•	Отношения больницы, представителей фармацевтических компаний и дистрибьютеров;
•	Правила работы ФК.

Стержневым компонентом политики и регулирования является политика использования генерических (международных непатентованных) наименований ЛС  (см.выше).

Этап II. Разработка Формулярного списка Лекарственных Средств

1. Использование классификационных систем лекарственных средств.
Единой классификации лекарственных средств, однозначно принятой во всем мире, не существует. В некоторых странах (Великобритания) Национальный формуляр организован по заболеваниям или по органам - кожа, глаза, инфекции. В формулярах США используется классификация ЛС по фармако-терапевтическому принципу. Скандинавские страны используют комбинированную систему классификации по анатомическим, терапевтическим и  химическим критериям. Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует использование АТС (Анатомо-Терапевтическо-Химической) классификационной системы, как основного инструмента для оценки использования лекарственных средств и учета лекарственной статистики. Основной целью внедрения АТС - классификационной системы является обеспечение рационального использования лекарственных средств, повышение качества фармакотерапии. Впервые АТС  классификационная система была предложена  в 1969 году исследовательской группой по изучению использования лекарственных средств (DURG – Drug Utilization Research Group), работавшей на базе Департамента клинической фармакологии в больнице Осло на 1200 коек. С 1996 года международной рабочей группой ВОЗ по методологии лекарственной статистики (Женева) АТС – классификационная система глобализована для применения во всем мире. 
*Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии: 420012, Казань, ул.Муштари, 11,
 тел.75-08-02.
В Республике Татарстан АТС классификационная система внедрена в практику здравоохранения решением Формулярно-Терапевтического Комитета Министерства здравоохранения и используется при составлении различных вариантов разрешительных и ограничительных списков. С использованием АСТ классификации составлены перечень лекарственных средств, реализуемых группам населения, имеющим льготы по лекарственному обеспечению, бесплатно или со скидкой 50% и формулярный список пересмотра 2002 года. Цель использования АТС классификации – внедрение мировых стандартов лекарственной статистики в практику здравоохранения. Использование кодов АТС классификации позволяет создавать компьютерные базы данных по потреблению лекарственных средств, для анализа рациональности их назначения, оптимизации затрат, распределения ресурсов, а также персонифицированного учета отпуска лекарственных средств на льготных условиях.

При отборе лекарственных средств, для включения в формуляр необходимо учитывать следующие критерии:
•	Должна существовать обоснованная  потребность в этом препарате;
•	В  больничном формуляре не должно быть другого лекарства, удовлетворяющего ту же потребность; 
•	Должна быть доступна информация о проведенных  клинических испытаниях данного лекарства;
•	Лекарство не должно быть внесено в формуляр, если его состав держится в секрете, или не установлена его терапевтическая ценность;
•	Не допускается использование комбинированных лекарств, кроме случаев, когда они имеют явное терапевтическое преимущество перед монопрепаратами;
•	Стоимость лекарства должна быть оправдана его эффективностью;
•	Если ФТК признает, что новое лекарство превосходит по всем показателям уже имеющееся в формуляре, оно вносится в формуляр больницы;
•	Формулярное лекарство (лекарства), уступающее новому, исключается из формуляра, если оно не используется по другим показаниям;
•	Лекарство должно быть всегда доступно для закупок у поставщиков.

Заведующие отделениями должны получать информацию о том, какое лекарственное средство в настоящее время рассматривается для включения в формуляр или исключения из  него с тем, чтобы они могли высказать свое мнение.

2. Необходимо собрать данные для анализа существующих моделей использования ЛС для начала работ по отбору ЛС в больничный формуляр. Для этого необходимо собрать и проанализировать следующую информацию:

•	данные по структуре заболеваемости. 
Результатом анализа может стать список из нозологических единиц или причин госпитализации.
•	наличие объективной, незаинтересованной информации о лекарственных средствах (формуляр может быть разработан только на основе объективной лекарственной информации, помогающей исключить из пользования средства сомнительной эффективности).	Примеры не всегда объективной лекарственной информации: 
рекламные проспекты производителей ЛС, справочник Видаль “Лекарственные препараты в России”; Регистр ЛС России: “Энциклопедия лекарств”. 
Примеры объективной информации: 
“Лекарственные средства” под ред. М. Д. Машковского, Лекарственная информация для профессионалов здравоохранения (USP DI,  осуществлен перевод на русский язык), Кокрановская база данных, Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система).
•	перечень ЛС, закупленных и использованных ЛПУ в течение предыдущего года (наименование ЛС, дозировка, лекарственная форма, закупочная стоимость и использованное за исследуемый период количество).

3. Анализ структуры заболеваемости и модели использования ЛС
Это необходимо для того, чтобы оценить, удовлетворяются ли терапевтические нужды больных данного ЛПУ,  и правильно ли закупаются и используются ЛС. Для проведения анализа необходимы точные данные по структуре заболеваемости и закупок ЛС за прошедший год.
•	Расположить данные о заболеваемости, полученные выше, (в идеале - 50 основных нозологических единиц) в порядке убывания числа случаев по каждой нозологии.
•	Подсчитать процент каждого заболевания по отношению к общему числу заболеваний. Не следует рассматривать заболевания, не требующие лекарственной терапии. 
•	Используя данные о лекарственных закупках, отобрать лекарства (и данные об их стоимости), которые были использованы для лечения главных  заболеваний.  Подсчитать процент (по стоимости) по отношению к стоимости всех лекарственных закупок за исследуемый период.
•	Сравнение  двух полученных списков даст представление о соответствии расходов на лекарственную терапию потребностям лечения.
•	Проанализировать данные об объемах экономических затрат на покрытие лекарственного обеспечения по классам и по каждой нозологической форме. Для систематизации и выделения объемов приоритетных затрат использовать АВС- и VEN-анализы

•	ABC/VEN – анализ. ABC / VEN – анализ применяют для определения рациональности расходования финансовых средств на приобретение лекарственных препаратов. АВС/ VEN – анализ представляет собой методологию оценки рациональности использования денежных средств на лекарственное обеспечение, признанную эффективной в мировой практике лекарствоведения и рекомендованную Всемирной Организацией Здравоохранения к повсеместному применению. АВС/VEN анализ является обязательной формой отчетности по службе клинической фармакологии в соответствии с приказом МЗ РФ от 22.10.03 № 494 «О совершенствовании деятельности врачей-клинических фармакологов», приказом МЗ РТ от 13.01.2004 № 55 «О совершенствовании деятельности врачей-клинических фармакологов в медицинских учреждениях Республики Татарстан», а также в соответствии с приказом МЗ РТ от 10.12.2003 № 1851 «Об утверждении порядка приема годовых статистических отчетов за 2003 год», с целью исследования рациональности использования бюджетных средств, выделяемых на лекарственное обеспечение в учреждениях здравоохранения.
•	Методология проведения анализа 

•	Составляется список лекарственных препаратов (групп лекарственных препаратов), закупленных ЛПУ за последний год. Данные о лекарственных препаратах (наименование, форма выпуска, стоимость упаковки, годовой приход и общая стоимость) вносятся в компьютер в формате электронной таблицы (программа Exсel). Названия лекарственных препаратов располагаются в убывающем порядке по затраченным на них финансовым средствам (см. таблицу №1). 

VEN анализ.
•	Далее все лекарственные препараты полученного списка классифицируются по системе VEN. VEN-анализ, позволяет определить приоритетные группы препаратов в соответствии с делением на жизненно важные (Vital, V), необходимые (Essential, E) и второстепенные (Non-essential, N). (см. таблицу №2)
•	Жизненно важные препараты (V) — лекарственные средства, необходимые для спасения жизни (например, тромболитики), постоянно необходимые для поддержания жизни (инсулин, глюкокортикостероиды) и те, после прекращения приема которых развивается синдром отмены. 
•	Необходимые препараты (E) предназначены для лечения менее опасных, но серьезных заболеваний.
•	Второстепенные (N) — Лекарства для лечения легких заболеваний, лекарства сомнительной эффективности, дорогостоящие лекарства с симптоматическими показаниями 
•	По каждой позиции рассчитывается доля (процент) затрат и накопительный (кумулятивный) процент. (см. таблицы №3, 4, 5)
•	Расчет доли отдельного препарата в общей сумме расходов на лекарственные средства производится по формуле 
•	                         Общая стоимость препарата 
•	% расходов = --------------------------------------* 100%
•	                        Общая сумма расходов на ЛС

Расчет кумулятивного процента.

Кумулятивный процент вычисляется последовательным суммированием процентов расходов на каждый лекарственный препарат в порядке убывания их доли в общей сумме расходов

ABC анализ
•	АВС - анализ, который проводят параллельно с VEN-анализом — это распределение лекарственных препаратов по трем классам в зависимости от объемов их потребления на протяжении какого-либо определенного периода (стоимость единицы препарата умножают на количество его упаковок). 
•	Класс А — Класс А: расходуется основной (80%) объем лекарственного бюджета (см. таблицу №3)
•	Класс В — средняя группа ЛС, затраты составляют 15% от всех расходов (см. таблицу №4)
•	Класс С — в сумме расходуется не более 5% общей суммы расходов, оставшаяся часть ассортимента ЛС с низкой частотой использования (см. таблицу №5). 
•	АВС - анализ позволяет получить точную и объективную картину бюджетных расходов на лекарственные средства.
•	По результатам проведенного анализа можно ответить на вопрос целесообразно ли тратятся финансовые средства на лекарства в конкретном ЛПУ; какие шаги необходимо предпринять, чтобы рационализировать лекарственные закупки; какие препараты в первую очередь следует рассмотреть на предмет включения в формуляр (обычно класс A); соответствуют ли финансовые затраты данным анализа структуры заболеваемости.
•	Применение двух методов анализа позволит формулярно-терапевтическому комитету (ФТК) Республики Татарстан МЗ получить необходимые сведения для принятия решения об исключении определенных препаратов из формуляра больницы и дополнения его другими, а также информацию о недостаточном или чрезмерном использовании лекарственных средств.
•	Результаты исследований, проведенных как в российских, так и в зарубежных клиниках, свидетельствуют о чрезмерном расходовании бюджетных средств на приобретение второстепенных лекарственных препаратов.
•	АВС/VEN-анализ проведен в Республике Татарстан впервые. Проведение подобного анализа не требует значительных финансовых затрат и позволяет лечебному учреждению рационально использовать лекарственные средства и бюджетные средства на их приобретение.

Таблица 1. Ранжирование ЛС по стоимости в порядке убывания

Препарат	VEN	Общая стоимость	
Инозие Ф	N	16,000.00	
Солкосерил	N	14,084.00	
Инсулин Актрапид HM	N	11,000.00	
Но-шпа	N	10,750.00	
Ломир	E	9,726.00	
Верапамил	V	6,000.00	
Цефотаксим	V	4,800.00	
Рибоксин	N	4,710.00	
Ранитидин	E	4,000.00	
Дибазол	N	2,500.00	
Преднизолон	V	2,299.00	

Таблица 2. Распределение лекарственных средств по VEN

Препарат	VEN	
Ранитидин	E	
Дибазол	N	
Кокарбоксилаза	N	
Метоклопрамид гидрохлорид	E	
Солкосерил	N	
Верапамил	V	
Ретаболил	E	

Таблица 3. Лекарственные средства группы А (80%)

Препарат	VEN	Общая стоимость	Процент общих расходов	Кумулятивный процент	
Инозие Ф  	N	16,000.00	16,5%	16,5%	
Солкосерил  	N	14,084.00	14,5%	31%	
Инсулин Актрапид HM	V	11,000.00	11,3%	42,3%	
Но-шпа	N	10,750.00	11,1%	53,4%	
Ломир	E	9,726.00	10%	63,4%	
Верапамил	V	6,000.00	6,2%	69,6%	
Цефотаксим	V	4,800.00	4,9%	74,5%	
Рибоксин	N	4,710.00	4,8%	79,4%	

Таблица 4. Лекарственные средства группы B (15%)

Препарат	VEN	Общая стоимость	Процент общих расходов	Кумулятивный процент	
Ранитидин	E	4,000.00  	4,1%	83,5%	
Дибазол	N	2,500.00  	2,6%	86,0%	
Преднизолон	V	2,299.00  	2,4	88,4%	
Нистатин	E	2,190.00  	2,3	90,7%	
Метоклопрамид гидрохлорид	E	2,004.00  	2,1	92,7%	
Ампициллин тригидрат	V	1,875.00  	1,9	94,7%	

Таблица 5. Лекарственные средства группы C (5%)

Препарат	VEN	Общая стоимость	Процент общих расходов	Кумулятивный процент	
Ретаболил	E	1,392.00  	1,4	96,1%	
Кокарбоксилаза	N	1,250.00  	1,3	97,4%	
Анальгин	E	600.00  	0,6	98,0%	
Дигоксин	V	600.00  	0,6	98,6%	
Туринал	E	489.00  	0,5	99,1%	
Фурадонин	E	450.00  	0,5	99.6%	
Хлордиазепоксид	E	448.00  	0,5	100%	
 	 	97,167	100%	 	

4. Отбор ЛС в формулярный список осуществляется на основе комплексной оценки лекарственных препаратов по критериям эффективности, безопасности, приемлемости и стоимости.
Экономические аспекты анализа лекарственных средств включают следующее:
•	стоимость ЛС на полный курс лечения
•	затраты на применение препарата, что включает стоимость материалов, например, контейнеров или бутылок для в/в вливаний растворов, шприцев и т.д.
•	стоимость ЛС, которые необходимы для совместного применения с данным препаратом (например, ЛС для премедикации), а также стоимость предметов медицинского назначения (пример - стоимость сдавливающих чулков, которые необходимы при проведении лечения Эноксапарином в качестве меры профилактики тромбоза глубоких вен после операции на бедренном суставе)
•	затраты на закупку и введение ЛС, используемых для лечения известных побочных эффектов и осложнений
•	затраты, связанные с лабораторными исследованиями, включая оборудование для мониторинга и реактивы
•	затраты, связанные с хранением, если для препарата требуются особые условия хранения
•	возможное влияние на продолжительность пребывания в больнице

Целью формуляра лекарственных средств не должно быть просто сокращение затрат на закупку препаратов, а сокращение затрат  в  целом, необходимых для лечения определенных заболеваний.
Было доказано, что в некоторых случаях намного выгоднее применять более дорогостоящий лекарственный препарат.

Пример упрощенного фармакоэкономического анализа:
Диагноз: Нозокомиальная пневмония
Варианты терапии: Цефотаксим 1 г в/в каждые 8 часов 7-10 дней, или Цефтриаксон 1 г в/м каждые 24 часа 7-10 дней

		Стоимость за единицу ($)	Затраты/день ($)	Стоимость курса терапии ($)	
Цефотаксим Стоимость препарата		12,66	37,98	265,86 – 379,8	
Стоимость предметов медицинского назначения	Шприц/ игла	0,65	1,95	13,65 – 19,5	
	Набор для в/в вливания	0,35	1,05	7,35 – 10,5	
Общая стоимость				286,86 – 409,8	
					
Цефтриаксон   Стоимость препарата		33,64	33,64	235,48 – 336,4	
Стоимость предметов медицинского назначения	Шприц/ игла	0,65	0,65	4,55 – 6,5	
	Набор для в/в вливания	Не требуется	0,00	0,00	
Общая стоимость				240,03 – 342,9	

5.Утверждение формулярного списка ЛС для использования в лечебном учреждении. 
Главный врач больницы издает приказ об обязательности формулярного списка для употребления и закупок. После составления, формулярный список препаратов выносится ФК на голосование в соответствии с принятыми им правилами и распространяется среди всего медицинского персонала ЛПУ. Приказ главного врача оглашается на общем собрании больницы вместе с информацией о политике и регулировании, принятыми ФК. С этого момента больница закупает только внесенные в формулярный список препараты. Существующие запасы не вошедших в список средств могут назначаться и использоваться до полной их реализации.

6. Использование неформулярных ЛС, включение и исключение ЛС из формулярного списка. Генерические и терапевтические замены.
Практические врачи, не имеющие опыта работы по формулярной системе и привыкшие назначать лекарственные препараты на сновании собственных привычек, опыта, просьб больных и их родственников (“приверженность” врача или больного к определенным лекарственным препаратам), влияния рекламной продукции, научно-технической информации или сведений, получаемых от коллег,  вначале  часто негативно воспринимают формулярный подход к лечебно-диагностическому процессу, ошибочно воспринимая это как ограничение профессиональных свобод. Вместе с тем,  по существующему  положению каждый врач имеет право выписки больному любого лекарственного средства, не включенного в формулярный список, по индивидуальным или жизненным показаниям через клинико-экспертную комиссию при ЛПУ.

Разрешение на использование “неформулярных” препаратов осуществляется клинико-экспертной комиссией (КЭК), если она сочтет аргументированным доказательства лечащего врача о необходимости назначения больному именно данного лекарства. Запрос на использование неформулярного препарата всегда привязан к определенному пациенту. Если обоснование врача признается членами клинико-экспертной комиссии достаточно веским, больница закупает необходимое количество препарата для пациента (Форма запроса на использование  лекарственного препарата не включенного в формуляр - см. Приложение 7).
ФК должна анализировать на регулярной основе все поступившие запросы на неформулярные препараты. Если ФК выявляет в результате такого анализа частые запросы определенного препарата и решает, что он превосходит существующий формулярный препарат, то может быть принято решение о его включении в формулярный список и исключении старого средства. Если, напротив, ФК посчитает регулярное использование неформулярного препарата необоснованным, то это потребует от него разработки специальных учебных программ для врачей или направления отдельных врачей на курсы повышения квалификации.

В отличие от запросов на применение неформулярных препаратов, запрос на включение или исключение не привязан к отдельному пациенту (Форма заявки на включение лекарственного препарата в формуляр - см. Приложение 6).
ФК поручает одному из своих специалистов провести обзор медицинской литературы и подготовить письменный сравнительный анализ нового препарата с уже существующими в формуляре ЛС для тех же показаний. Критериями сравнения являются: Эффективность, Безопасность, Приемлемость и  Стоимость. ФК рассматривает проведенный анализ и принимает решение. ФК должен немедленно выпустить информационное письмо об изменениях в формуляре с кратким описанием ЛС, включенного в список.
Врачи и провизоры больницы должны хорошо понимать смысл генерических и терапевтических замен лекарственных препаратов.

Генерическая замена (синонимическая - ранее использовавшийся термин) - замена биоэквивалентных лекарственных препаратов, содержащих одно и то же (химически) активное вещество, идентичное по силе, концентрации,  дозировке, лекарственной форме, путям введения. Генерическая замена лекарственных средств может быть проведена провизором.

Пример: ренитек (эналаприл)  ►    энап (эналаприл)  ►   энам (эналаприл)   эднит (эналаприл)  энаприл (эналаприл) энвас (эналаприл)…..
Замена свиного инсулина на человеческий не является генерической, так же как и не является генерической замена препарата быстрого действия на препарат пролонгированного действия. 
ФК несет ответственность за разработку правил генерических замен в своей больнице. Решения по генерическим заменам может принимать аптечное отделение больницы. Существует немногочисленная группа препаратов, по которым генерические замены не принимаются врачами (например, фенитоин, дигоксин).

Терапевтическая замена (аналоговая - ранее использовавшийся термин)  - замена препаратов одинакового терапевтического действия, не являющихся генерическими аналогами. Терапевтическую замену имеет право производить только врач в соответствии с рекомендациями-установками Формулярной комиссии.
ФК может посчитать терапевтически эквивалентными и препараты с разной концентрацией активного вещества. Официально признанных терапевтических эквивалентов не существует. Решение должно приниматься самостоятельно каждой ФТК отдельной больницы.
Примеры препаратов, часто рассматриваемых как терапевтически эквивалентные:
Циметидин 400 гм 2 раза в день -  Ранитидин 150 мг 2 раза в день - Фамотидин 40 мг 1 раз в день.
Фуросемид 40 мг и Этакриновая кислота 50 мг
Преднизолон 5 мг и Триамцинолон 4 мг
Пропранолол 160 мг в день и Атенолол 250 мг в день
Ампициллин 250 мг и Амоксициллин 250 мг

ПРОЦЕСС ПОДДЕРЖАНИЯ ФОРМУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ

Формулярный процесс не заканчивается созданием и распространением в лечебном учреждении формуляра.
Формулярные комиссии ни в коем случае не должны рассматриваться как временные. На этапе разработки Формуляра могут понадобиться еженедельные заседания ФК. По завершении этого этапа частота заседаний может быть сокращена до 1 раза в месяц для деятельности по поддержанию формулярной системы. Виды этой деятельности могут различаться в зависимости от типа ЛПУ, но они обязательно должны включать следующее:
1. Разработка и внедрение стандартов и протоколов ведения больных.
Разработка стандартов и протоколов ведения больных может проводиться параллельно с отбором лекарственных средств для формулярного списка. Очевидно, что не следует включать в стандарты и протоколы лечения лекарственные препараты, не внесенные в формулярный список.
Стандарты и протоколы лечения могут войти отдельным разделом в формулярный справочник.

2. Внедрение Программы Оценки Использования Лекарственных средств (ОИЛС)
3. Мониторинг побочных реакций
4. Обновление формулярного списка и формулярного справочника. Формулярная комиссия может ограничиться списком, если у больницы нет достаточных средств, необходимых специалистов или источников для создания справочника. Экземпляры формуляра должны находиться в каждом отделении ЛПУ, включая аптеку и провизоров, заведующих отделениями и администрацию. Формуляр должны иметь все медицинские работники. Должно иметься достаточное количество экземпляров формуляра, чтобы при необходимости производить замену порванных или потерянных. Альтернативой печатному изданию может быть наличие компьютерной версии формуляра.

Формулярный список можно рассматривать как основу рационального использования ЛС. Тем не менее, наличие формуляра не гарантирует правильного использования препаратов. Для обеспечения правильности назначения и использования ЛС рекомендуется внедрение Программы Оценки Использования Лекарственных Средств (ОИЛС).

Задачами Программы ОИЛС являются следующие:
•	Обеспечение рационального подхода к лекарственной терапии и ее соответствия принятым стандартам и протоколам лечения
•	Усиление контроля и ответственности за использование ЛС
•	Поддержание контроля стоимости используемых ЛС
Комитет по ОИЛС должен определить приоритетные группы препаратов, улучшение использования которых, может иметь наибольший клинический и экономический эффект. Это могут быть препараты со следующими характеристиками:
•	Дорогостоящие и используемые в больших количествах лекарственные препараты (например, с помощью АВС-анализа или данных о закупках лекарств);
•	Применяемые для лечения пациентов групп риска (пожилые, дети, пациенты отделения интенсивной терапии и т.д.);
•	Имеющие серьезные терапевтические эффекты, узкий терапевтический индекс;
•	Применяемые для лечения наиболее часто встречающихся заболеваний;
•	Находящиеся на рассмотрении по поводу включения в формуляр;
•	Новые препараты, включенные в формуляр;

Разработка и внедрение Программы Мониторинга Побочных Реакций (Нежелательных лекарственных реакций - НЛР - новый принятый в современной литературе термин).

В качестве таковой рассматривается любая нежелательная реакция на препарат, требующая лечения или изменения лекарственной терапии.

Существует множество классификаций нежелательных лекарственных реакций. Все они, так или иначе, включают следующие категории:
•	фармакодинамические (бронхоспазм при приеме бета-адреноблокаторов)
•	токсические (ото- и нефротоксичность аминогликозидов)
•	аллергические, псевдо-аллергические, идиосинкратические
•	вторичные (суперинфекции при приеме антибиотиков)
•	синдром отмены (клонидин)
•	вызванные лекарственным взаимодействием.

Нежелательные лекарственные реакции также подразделяются по степени тяжести. Выделяют фатальные, тяжелые, средней тяжести и легкие НЛР. С позиций прогноза НЛР могут рассматриваться как предсказуемые (фармакодинамические, токсические, вторичные и т.д.) и непредсказуемые (аллергические).

Реакции, связанные с психической или физиологической зависимостью, выделяются в отдельную категорию. 

По вероятности возникновения НЛР могут быть определенными, вероятными, возможными и сомнительными. Для определения вероятности НЛР рекомендуется использование Шкалы Наранжо (См. Приложение  8).

ФК несет ответственность за проведение в лечебном учреждении программы сообщений о НЛР.
Результатом мониторинга НЛР становятся мероприятия, направленные на сокращение или улучшение предупреждения НЛР, которые могут потребовать:
•	изменений в формулярном списке ЛС
•	внедрения новых правил назначения ЛС
•	модификации мониторинга состояний пациентов.

ФК должна создать механизм, обеспечивающий сообщение о НЛР, анализ всех зарегистрированных случаев и принятие мер улучшения лекарственной терапии. Требование сообщать о НЛР должно стать политикой ФК.

Как сообщать о НЛР:
1. 	 Каждый медицинский работник (врач, провизор, медицинская сестра), заметивший у пациента проявление побочной реакции на лекарственный препарата, должен немедленно уведомить ответственного лечащего врача и внести запись об этом в историю болезни.
2. Лечащий врач должен заполнить Форму Сообщений о НЛР (Карта регистрация нежелательных лекарственных реакций – см. Приложение 9). 
и немедленно направить ее ответственному члену ФК. Формы сообщений должны находиться в каждом отделении и быть доступными всем врачам.
2. 	ФК анализирует все случаи и докладывает о результатах на врачебной конференции.
3. 	ФК проводит необходимые изменения в правилах использования ЛС, при необходимости организует обучение. Результаты мониторинга НЛР должны быть использованы при принятии решений по больничному формулярному списку препаратов.

РЕГУЛЯРНОЕ ОБНОВЛЕНИЕ ФОРМУЛЯРНОГО СПИСКА
Формуляр не является чем-то статичным. Если ФК проводит заседания ежемесячно, обновление формулярных списков возможно один раз в месяц, благодаря запросам врачей больницы на включение или исключение ЛС.
Необходимо создать четкий механизм оповещения медицинского персонала ЛПУ обо всех изменениях в формулярном списке. Это может быть распространение в больнице протоколов заседаний ФТК или рассылка в отделения информационных писем. Об изменениях в формуляре можно сообщать и устно на конференциях, однако, письменный способ всегда более предпочтителен и надежен.
Обновлению формулярного списка ЛС должна предшествовать Программа оценки использования ЛС (ОИЛС), что позволяет более профессионально и рационально относиться к включению и исключению лекарств.

Литература:

1.	Н. И. Галиуллин, И.Е. Зимакова, Л.Е. Зиганшина, Р.С., Сафиуллин “Формулярная система (методическое руководство)”,  Казань, 1999г., с.69
2.	Р. С. Сафиуллин, Р.С. Скулкова, Р. И. Ягудина, Л. Е. Зиганшина Формулярная система по лекарственным средствам: опыт разработки в Республике Татарстан, Казань 2000г., с. 128
3.	Л.Е. Зиганшина, Н. И. Галиуллин,  Р.С. Сафиуллин и др. //Формулярная система лекарственного обеспечения и ее становление в Республике Татарстан // Казанский медицинский журнал,  2000г., LXXXI, №2, с. 81-85
4.	О. Н. Шеенко //Формуляр лекарственных средств -  новый подход к рациональному использованию финансовых ресурсов // ж. Фармация, 1999г., №6, с. 40-41
5.	Г.А. Пономорева, Л. А. Минашкина //Организация лекарственного обеспечения больницы на основе формуляра// ж. Здравоохранение, 1999г., №9, с. 38-44
6.	Л.Б. Лазебник, Н.Ф. Плавунов, С. И. Черняк //Формулярная система лекарственного обеспечения (методические рекомендации)// ж. Новая аптека, 1999, № 12, с. 17-36
7.	Мор Т., Быков А., Савелли Э. И др. // Руководство по внедрению формулярной системы в лечебных учреждениях. – ВОЗ. – Проект рационального менеджмента. – Арлингтон -  Москва, 1997.

Приложение 1.
ПРИКАЗ
№ 457 от 6.07.1998г.
О введении специальности “клиническая фармакология”
Проблема рационального применения лекарственных средств является одной из наиболее актуальных задач практического здравоохранения Республики Татарстан.
Знание о механизмах действия лекарств, умение ориентироваться в возрастающем потоке отечественных и зарубежных препаратов позволяет обеспечить максимальную эффективность лечения, избежать полипрагмазии, побочных эффектов и осложнений терапии.
Для повышения качества квалифицированной медицинской помощи, оказываемой в лечебно-профилактических учреждениях Республики Татарстан и во исполнение Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации № 131 от 05.05.97 г. “О введении специальности "клиническая фармакология"”
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Начальникам управлений здравоохранения г.г. Казани, Набережных Челнов, Бугульмы, начальнику ГТМО г. Нижнекамска, начальнику ТМО г. Альметьевска и Лениногорска, главным врачам районов, республиканских лечебно-профилактических учреждений:
1.1. Разрешить введение в штатное расписание лечебно-профилактических учреждений должности “клинический фармаколог” с обязательным прохождением обучения по утвержденной программе первичной специализации в пределах утвержденной численности по городу и району на 1998 год.
1.2. Представить заявки в отдел планирования, учета и подготовки кадров Министерства здравоохранения Республики Татарстан до 01.07.98 г. по потребности специалистов, подлежащих подготовке и переподготовке по специальности “клиническая фармакология и фармакотерапия”.
2. Просить ректора Казанской государственной медицинской академии проф. Михайлова М.К. организовать в 1998-1999 г.г. подготовку врачей по специальности “клиническая фармакология”.
2.1. Утвердить базовыми программами обучения врачей циклы усовершенствования кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии Казанской государственной медицинской академии: “Фармакотерапия внутренних болезней” (1 мес.), “Клиническая фармакология и фармакотерапия” (2,5 мес.).
2.2. Включить раздел “клиническая фармакология и фармакотерапия” в программу тестового контроля при аттестации по всем специальностям, ввести специалиста-врача клинического фармаколога в состав аттестационных комиссий.
2.3. Предусмотреть включение вопросов клинической фармакологии и фармакотерапии в циклы усовершенствования и аттестации для врачей всех специальностей.
3. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра Министерства здравоохранения РТ Садыкова Н.С.

МИНИСТР-                                                                              К. Зыятдинов
 Приложение 2

ПРИКАЗ
По Министерству здравоохранения Республики Татарстан
                                   №105 от  25-02-1999г.									
“О внедрении формулярной системы по лекарственным средствам в Республике Татарстан”

В целях оптимизации и рационального использования бюджетных средств, выделенных на лекарственное обеспечение и достижения максимального клинического эффекта при лечении путем применения наиболее эффективных и наименее затратных методов фармакотерапии ПРИКАЗЫВАЮ:

1.Утвердить:

1.1Состав Республиканского формулярного комитета по лекарственным средствам согласно приложению №1.

2.Назначить председателем Республиканского формулярного комитета по лекарственным средствам Министерства здравоохранения Республики Татарстан первого заместителя министра здравоохранения Галиуллина Н.И.

3.Председателю Республиканского формулярного комитета по лекарственным средствам Галлиулину Н.И.

3.1.Организовать разработку республиканского формулярного списка лекарственных средств в срок до 01.10.99 г.

3.2.Организовать работу по разработке республиканского формулярного справочника лекарственных средств в срок до 1 квартала 2000 г.

3.3.Привлекать специалистов системы здравоохранения для участия в разработке республиканского формулярного списка лекарственных средств и формулярного справочника лекарственных средств.

3.4.Разработать и представить на утверждение методическое руководство по внедрению формулярной системы в Республике Татарстан и направить в адрес медицинских учреждений здравоохранения в срок до 01.04.99 г.

4.Начальникам Управлений здравоохранения г. Казани, Набережные Челны, Бугульмы, начальника ГМО и РТМО г. Нижнекамска, начальнику ТМО г. Альметьевска и Лениногорска, главному врачу Васильевского, Тукаевского, Елабужского ТМО; главным врачам центральных районных больниц, руководителям республиканских лечебно-профилактических учреждений:

4.1. Создать в медицинских учреждениях здравоохранения формулярные комиссии по лекарственным средствам.
4.2.Обеспечить работу формулярных комиссий по разработке формулярных списков лекарственных средств.
4.3.Представить в Республиканский формулярный комитет по лекарственным средствам Министерства здравоохранения РТ формулярные списки лекарственных средств в срок до 01.06.99 г.
4.4.В рамках утвержденного штата медицинских учреждений здравоохранения предусмотреть должность клинического фармаколога.

5.Просить ректора КГМА, академика АНТ, профессора Мхайлова М.К. и ректора КГМУ, члена-корреспондента РАМН профессора Амирова Н.Х.

5.1.О включении в состав Республиканского формулярного комитета по лекарственным средствам Министерства здравоохранения РТ сотрудников кафедр академии и университета.
5.2.Организовать на базе кафедры клинической фармакологии КГМА:
-учебу по внедрению формулярной системы в Республике Татарстан для членов формулярных комиссий;
-сертификационно-аттестационный цикл по подготовке врачей-клинических фармакологов.

6.Директору Республиканского медицинского библиотечно-информационного центра Дрешер Ю.Н.

6.1.Организовать информационное обеспечение ля внедрения формулярной системы.
6.2.Организовать тиражирование справочного материала и издание республиканского формулярного списка лекарственных средств и республиканского формулярного справочника лекарственных средств.

7.Заместителю министра здравоохранения, начальнику Департамента по фармации Сафиуллину Р.С.:

7.1.Создать банк данных на лекарственные препараты в разрезе поставщиков и цен.
7.2.Освещать на страницах газеты “Медицинские вести” цели, задачи и пути внедрения формулярной системы в Республике Татарстан.

8.Директору Республиканского Центра “Медсоцэконом” Гильманову А.А. обеспечить разработку статистического материала по структуре заболеваемости для составления формулярных списков лекарственных средств в пределах государственных форм отчетности.

9.Начальнику отдела организации лечебно-профилактической помощи населению Малышевой И.Ю., начальнику отдела охраны здоровья матери и ребенка Галеевой Д.Г., главным специалистам Министерства здравоохранения РТ продолжить работу по разработке стандартов (протоколов) лечения.

10.Контроль за исполнением данного приказа оставляю за собой.

Министр 						К.Ш. Зыятдинов

Приложение 3

ПРИКАЗ
По Министерству здравоохранения Республики Татарстан
№67 от 1 февраля 2000 г. 

Для повышения качества медицинской помощи в Республике Татарстан, с целью рационального применения лекарственных средств, оптимизации их закупок и во исполнение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации №328 от 23.08.99г. “О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)”, приказов Министерства здравоохранения Республики Татарстан №105 от 25.02.99 г. “О внедрении формулярной системы о лекарственным средствам в Республике Татарстан и №457 от 06.07.98 г. “О введении специальности “клиническая фармакология”,
ПРИКАЗЫВАЮ:

1.Утвердить:
1.1.Республиканский формулярный список лекарственных средств (приложение №1).
1.2.Положение о Формулярно-Терапевтическом Комитете МЗ РТ (приложение №2).
1.3.Форму заявки на включение лекарственного средства в формулярный список (приложение №3).
1.4.Лист-вкладыш в историю болезни и в амбулаторную карту по регистрации побочных эффекто лекарственных препаратов (приложение №4).

2.Главным врачам республиканских медицинских учреждений, начальникам Управлений здравоохранения г.г. Казани, Набережных Челнов, ГМО и РТМО г. Нижнекамска, ТМО г.г. Альметьевска, Лениногорска, главным врачам Васильевского , Тукаевского, Елабужского ТМО, главным врачам центральных районных больниц:

2.1.Обеспечить работу формулярных комиссий по внедрению формулярной системы в учреждениях здравооханения.
2.2.Пересмотреть формулярные списки в соответсвии с республиканским формулярным списком лекарственных средств, утвердить и копии их представить в Формулярно-Терапевтический Комитет МЗ РТ в срок до 1 марта 2000 г.
2.3.Представлять ежегодно к 1 декабря в Департамент по фармации пр иМЗ РТ по утвержденной форме потребность в лекарственных средствах в соостветствии с фомулярным списком и с учетом бюджетного финансирования.
3.Первому заместителю министра здравоохранения, председателю Формулярно-Терапевтического Комитета МЗ РТ Галиуллину Н.И, организовать преведение межрайонных совещаний в г.г. Казани, Буинске и Набережные Челны по внедрению формулярной системы в учреждениях здравоохранения.
4.Контроль за исполнением данного приказа оставляю за собой.

Министр							К.Ш.Зыятдинов

Приложение 4

ПРИКАЗ

№1105 от  28. 11.	2001 г.

В целях повышения качества медицинской помощи в Республике Татарстан, рационального применения лекарственных средств, оптимизации их закупок и во исполнение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации № 328 от 23 августа 1999 “О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)”.
ПРИКАЗЫВАЮ:
1.	Утвердить:
•	Состав Республиканского формулярно-терапевтического комитета МЗ РТ (приложение №1).
•	Положение о постоянно действующем секретариате Республиканского формулярно-терапевтического   комитета   Министерства   здравоохранения Республики Татарстан (приложение №2).
•	Состав постоянно действующего секретариата Республиканского формулярно-терапевтического  комитета  Министерства  здравоохранения  Республики Татарстан (приложение №3).
2.	Директору Республиканского центра “Медсоцэконом” Шерпутовскому В.Г. выделить в штате центра за счет общей численности 4 единицы специалистов – врачей клинических   фармакологов   для   постоянно   действующего   секретариата Республиканского    формулярно-терапевтического    комитета   Министерства здравоохранения Республики Татарстан.
3.	Начальникам  территориальных  Управлений  и   отделов  здравоохранения Министерства  здравоохранения  Республики  Татарстан,  главным  врачам республиканских медицинских учреждений:
•	Ввести должность врача-клинического фармаколога в рамках существующего штатного   расписания   и   представить   списки   врачей-клинических фармакологов в Министерство здравоохранения вместе с годовым отчетом за 2001 год.
•	Обеспечить своевременную переподготовку кадров и усовершенствование врачей-клинических   фармакологов   для   обеспечения   полноценного функционирования формулярной системы.
4.	Просить ректора Казанской государственной медицинской академии, академика АНТ,   профессора  М.К.Михайлова   организовать  регулярное   проведение сертификационно-аттестационных циклов по клинической фармакологии и включить в программу сертификационно-аттестационных циклов врачей всех специальностей тематическое усовершенствование по клинической фармакологии.
5.	Считать утратившим силу п.1 приказа Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 25.02.99г. № 105, приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 8.12.99г. № 308
6.	Контроль за исполнением приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Республики Татарстан Н.И.Галиуллина.

                    Министр                                                                                  Зыятдинов К.Ш.

Приложение № 1
УТВЕРЖДЕНО
приказом МЗ РТ
от “28” 11 2001г. № 1105
СОСТАВ
 Республиканского формулярно-терапевтичесого комитета
Министерства здравоохранения Республики Татарстан
Галиуллин Н.И. - председатель, первый заместитель министра здравоохранения Республики Татарстан
Сафиуллин Р. С. - заместитель председателя, заместитель министра здравоохранения Республики Татарстан
Никольская Л.А.- заместитель председателя, заместитель министра здравоохранения Республики Татарстан
Хайруллина Г.А. - ответственный секретарь, главный специалист Управления по фармации и медицинской технике МЗ РТ
Зиганшина Л.Е. - ученый секретарь комитета, зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА, профессор 
Члены:
Абакумова Т.Р. - ассистент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА 
Аксенова О.А. - начальник сектора Республиканской больничной кассы
Анохин В.А. - проректор по научной работе КГМУ, профессор 
Бурнашова З.А. - доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА 
Байчурина А.З. - профессор кафедры фармакологии КГМУ 
Галеева Д.Г. - начальник отдела охраны здоровья матери и ребенка МЗ РТ
Галеева Д.С. - заместитель главного врача по лечебной работе ДРКБ
Гараев Р.А. - зав. кафедрой фармакологии КГМУ, профессор 
Гатин Ф.Ф. - главный врач Республиканской психиатрической больницы
- главный специалист по лекарственному обеспечению Управления здравоохранения г.Казани
Голубева Р.К. - заместитель начальника Управления здравоохранения г.Казани 
Дрешер Ю.Н. - директор Республиканского медицинского библиотечно-информационного центра
Зиганшин А.У. - профессор кафедры фармакологии КГМУ 
Карпов А.М. - зав. кафедрой психиатрии КГМА, профессор 
Леонтьева Ф.Р. - начальник Департамента по планированию и координации лекарственного обеспечения ГУП “Таттехмедфарм”
Малышева И.Ю. - начальник отдела организации лечебно-профилактической помощи населению МЗ РТ
Николаева Г.Г. - ассистент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА Сафин И.Н. - главный терапевт МЗ РТ
Сахапов М.З. - заместитель главного врача по лекарственному обеспечению РКБ 
Хазиахметова В.Н. - ассистент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА 
Хасанов Р.Ш. - главный врач Республиканского клинического онкологического диспансера 
Хисамутдинов И.Ф. - Заместитель начальника Управления здравоохранения г.Казани 
Цибулькин А.П. - проректор по научной работе КГМА, профессор 
Шагиахметова Д.С. - главный внештатный детский пульмонолог МЗ РТ, зав. кабинетом антибиотикотерапии ДРКБ 
Шерпутовский В.Г. - директор Республиканского центра “Медсоцэконом”
Яркаева Ф.Ф. - начальник Управления по фармации и медицинской технике МЗ РТ 
Яруллина Г.Р. - главный педиатр МЗ РТ
Примечание:
На заседание формулярно-терапевтического комитета могут приглашаться главные штатные и внештатные специалисты Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Приложение № 2 
УТВЕРЖДЕНО 
приказом МЗ РТ 
от “28” 11    2001 г. №1105
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОСТОЯННО ДЕЙСТВУЮЩЕМ СЕКРЕТАРИАТЕ РЕСПУБЛИКАНСКОГО ФОРМУЛЯРНО-ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО КОМИТЕТА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Постоянно-действующий    секретариат    Республиканского    формулярно-терапевтического комитета Министерства здравоохранения Республики Татарстан (далее секретариат ФТК МЗ РТ) является структурным подразделением Республиканского формулярно-терапевтического комитета Министерства здравоохранения Республики Татарстан в подчинении председателя ФТК МЗ РТ.
1.2. Секретариат ФТК МЗ РТ в рамках полномочий, определяемых данным положением, осуществляет взаимодействие с учреждениями здравоохранения Республики Татарстан, кафедрами Казанской медицинской академии и Казанского медицинского университета.
2. ЗАДАЧИ СЕКРЕТАРИАТА ФТК МЗ РТ
2.1. Подготовка пакетов документов по внедрению профессиональной политики отбора лекарственных средств, их оценки, безопасного использования и информационного обеспечения в Республике Татарстан (республиканский формулярный список, списки жизненно-важных средств, льготного отпуска, ассортиментного минимума и другие ограничительные и разрешительные списки).
2.2. Секретариат ФТК МЗ РТ осуществляет постоянное взаимодействие с редакционно-издательским комитетом и Советом экспертов Федерального руководства для врачей по
использованию лекарственных средств, с Федеральным центром по изучению побочных действий лекарственных средств.
3. ФУНКЦИИ СЕКРЕТАРИАТА ФТК МЗ РТ
3.1. Подготовка проектов документов по разработке и внедрению политики отбора лекарственных средств для использования в учреждениях здравоохранения Республики Татарстан.
3.2. Взаимодействие с учреждениями здравоохранения по формированию предложений по текущим изменениям республиканского формулярного списка лекарственных средств для закупок и применения.
3.3. Консультации медицинского персонала, фармацевтических работников, населения по вопросам, связанным с использованием лекарственных средств.
3.4. Подготовка к рассмотрению Республиканским формулярно-терапевтическим комитетом Министерства здравоохранения Республики Татарстан республиканского формулярного списка, списков жизненно-важных лекарственных средств, льготного отпуска, ассортиментного минимума и других ограничительных и разрешительных списков, а также стандартов и протоколов лечения.
3.5. Систематизация информации и клинических данных по лекарственным средствам (включая новые лекарственные средства), предложенным для включения в республиканский формулярный список.
3.6. Подготовка рекомендаций по дополнениям или исключениям из республиканского формулярного списка лекарственных средств, утвержденных для применения в Республике Татарстан.
3.7. Анализ, систематизация сообщений, формирование базы данных о возникающих побочных реакциях при применении лекарственных препаратов и распространение информации о них через средства массовой информации.
3.8. Разработка проектов программ оценки использования лекарственных средств.
3.9. Подготовка повестки заседаний Республиканского формулярно-терапевтического комитета Министерства здравоохранения Республики Татарстан, оформление протоколов заседаний,   ведение   делопроизводства  и   архива  Республиканского   формулярно-терапевтического комитета Министерства здравоохранения Республики Татарстан.
3.10. Анализ рациональности назначения лекарственных средств в медицинских учреждениях, в том числе обоснованность выписки льготных рецептов.

Приложение № 3
УТВЕРЖДЕНО
приказом МЗ РТ
от “28” 11   2001г. № 1105
СОСТАВ СЕКРЕТАРИАТА ФТК МЗ РТ
Состав Секретариата ФТК МЗ РТ представляется в соответствии с требованиями ВОЗ компетентными специалистами в области клинической фармакологии:
•	Ученый секретарь ФТК МЗ РТ - главный специалист МЗ РТ (клинический фармаколог) -1
•	Специалисты - клинические фармакологи и клинические провизоры - 3

Приложение 5

Министерство здравоохранения  Республики Татарстан

П Р И К А З

N__444___ от _____7. 05._______2002 года.

Для повышения качества квалифицированной медицинской помощи в Республике Татарстан, с целью рационального применения лекарственных средств, оптимизации их закупок и во исполнение Приказа Минздрава РФ № 328 от 23.08.99 г. “О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)”, приказов Министерства здравоохранения Республики Татарстан № 105 от 25.02.99 г. “О внедрении формулярной системы по лекарственным средствам в Республике Татарстан” и приказа № 457 от 7.06.98 г. “О введении специальности “клиническая фармакология”,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1.	Утвердить Республиканский формулярный список лекарственных средств, пересмотренный и дополненный (приложение).
2.	Начальникам территориальных Управлений и отделов здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Татарстан, главным врачам республиканских медицинских учреждений:
2.1.	Обеспечить работу формулярных комиссий и клинических фармакологов в учреждениях здравоохранения.
2.2.	Пересмотреть формулярные списки подведомственных учреждений в соответствии с республиканским формулярным списком и представить их в Управление по фармации и медицинской технике Министерства здравоохранения Республики Татарстан для проведения экспертизы в секретариате Формулярно-терапевтического комитета Министерства здравоохранения Республики Татарстан в срок до 1 июля 2002 года.
2.3.	Проводить пересмотр и предоставление формулярных списков подведомственных учреждений  в Управление по фармации и медицинской технике Министерства здравоохранения Республики Татарстан 1 раз в год.
3.	Начальнику Управления по фармации и медицинской технике Министерства Здравоохранения Республики Татарстан Яркаевой Ф.Ф., ученому секретарю Формулярно-терапевтического комитета МЗ РТ Зиганшиной Л.Е. обеспечить подготовку разъяснительных инструктивно-методических материалов по разработке формулярных списков медицинских учреждений в срок до 1.06.02 г. 
 4. Директору Республиканского медицинского библиотечно-информационного центра Ю.Н.Дрешер обеспечить издание Республиканского формулярного списка лекарственных средств. 
4. 	Считать утратившим силу пункт 1.1. приказа Министерства здравоохранения РТ от 1.02.2000г. №67.
5. 	Контроль за исполнением приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Республики татарстан, председателя Формулярно-терапевтического комитета Министерства здравоохранения Республики Татарстан Н. И. Галиуллина и заместителя министра здравоохранения Республики Татарстан Р.С. Сафиуллина.

 Министр							К.Ш. Зыятдинов 

Приложение 6

Заявка на включение лекарственного препарата в формуляр

1.Наименование лекарственного препарата__________________________

2. Лекарственная форма и доза_____________________________________

3. Клинико-фармакологическое обоснование включения лекарственного препарата  в  формуляр ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Преимущества лекарственного препарат перед включенным в формуляр:

5.Ссылки на научно – медицинскую литературу___________________________________________________
6.	При включении препарата в формуляр исключаются следующие________________________________________________________________________________________________________________
7.	Имели ли вы ранее опыn применения этого препарата?__________________________________________________
8.	Получаете ли Вы финансовую поддержку со стороны производителя данного препарата?___________________________________________
9.	Заявка подана_(отделение, врач, дата)___________________________

10.	Решение формулярно-терапевтического комитета_________________

Дата_______________________

Приложение 7.

Запрос на использование лекарственного препарата, 
не включенного в формуляр

лекарственные средства, не входящие в формуляр, могут быть запрошены для отдельного пациента лечащим врачом.

Заполняется врачом_____________________________________________

Наименование препарата 
                             	
Лекарственная форма                                                   Способ применения

Схема применения                          
	
Планируемая длительность лечения                                       Дата запроса

Показания для применения данного лекарственного препарата

	
ФИО   пациента                                                                    Номер карты

Дата           Подпись зав. отделением или лечащего врача         Отделение

Решение  КЭК:

	
        
Заполняется провизором больничной аптеки

Дата и время получения лекарства            Количество                Стоимость
                               	
Производитель и/или коммерческое наименование препарата
	
Провизор

Приложение №8
Шкала вероятности побочных реакций лекарственных средств Наранжо
•	Разработана в 70-х годах 20 века, используется большинством лечебных учреждений
•	Оценивается как тиражируемый метод определения степени достоверности
Степени достоверности: определенно, вероятно, возможно, сомнительно

1.	Были ли ранее достоверные сообщения об этой реакции?
Да +1
Нет 0
Не знаю 0 
2.	Реакция возникла после введения подозреваемого лекарства?
Да +2
Нет -1
Не знаю 0
3.	Улучшилось ли состояние больного после прекращения введения лекарства или после введения специфического антагониста?
Да +1
Нет 0
Не знаю 0
4.	Возобновилась ли побочная реакция после повторного введения препарата?
Да +2
Нет -1
Не знаю 0
5.	Есть ли еще причины (кроме лекарства), которые могли бы вызвать реакцию?
Да  -1
Нет +2
Не знаю 0
6.	Возобновилась ли реакция при использовании плацебо?
Да -1
Нет +1
Не знаю 0
7.	Было ли лекарство обнаружено в крови (или других жидкостях) в концентрациях, известных как токсические?
Да +1
Нет 0
Не знаю 0
8.	Была ли реакция тяжелой после увеличения дозы или менее тяжелой после ее уменьшения?
Да +1
Нет 0
Не знаю 0
9.	Отмечал ли больной аналогичную реакцию на то же или подобное лекарство при любых прежних его приемах?
Да +1
Нет 0
Не знаю 0
10.	Была ли побочная реакция подтверждена объективно?
Да+1
Нет 0
Не знаю 0
ОБЩАЯ СУММА БАЛЛОВ (Подсчет следует вести с учетом знака “+” или “–”)
•	ОПРЕДЕЛЕННО = 9;                                   ВОЗМОЖНО  = 1-4
•	ВЕРОЯТНО          = 5-8                                 СОМНИТЕЛЬНО= 0
Приложение №9 . 
ЛИСТ-ВКЛАДЫШ 
к истории болезни/амбулаторной карте (подчеркнуть) N____________
Регистрация нежелательных лекарственных реакций (НЛР)

ФИО больного	Возраст	Пол	Дата выявления НЛР	Отделение	

Диагноз:

Описание нежелательной лекарственной реакции (включая результаты лабораторных и др. исследований при необходимости)									

Указать
Генерическое (торговое) наименование	Доза	Кратность
(в сутки)	Путь
введения	Длительность применения

с __________   по___________	
Основной(ые) препарат(ы)						

						
Параллельно назначенные препараты						

						

Исход НЛР	Результат прекращения
приема основного препарата	Результат повторного назначения 
основного препарата	Если результатом явилась смерть, указать причину	Сопутствующие заболевания и другие факторы (аллергия, 
Беременность)	
А. выздоровление без последствий	Улучшение	Проявление НЛР			
Б. выздоровление с последствиями	Нет улучшения	Отсутствие НЛР			
В. еще не выздоровел	Не отменяли	Не назначали			
Г. смерть в результате НЛР		Отсутствие НЛР при снижении дозы			
Д. смерть возможно связана с НЛР	 	Неизвестно			
Е. смерть не связана с НЛР					
Ж. исход неизвестен					
Статус препарата	* широкая практика	+ клинические испытания	
Зав.отделением		Врач - кл. фармаколог		
		Врач		

Приложение 10       Формулярный список

СОДЕРЖАНИЕ

1. ВВЕДЕНИЕ. ЗаЧем внедрЯть формулЯрные системы ?.....

2. КонцепциЯ жизненно важных лекарственных средств (ЖВЛС - ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВА)..........................................................................................  

3. Основные понЯтиЯ и принципы функционированиЯ формулЯрной системы......................................................................
 
4. ЭФФЕКТ ВНЕДРЕНИЯ ФОРМУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ...........................

5. ФормулЯрнаЯ система в организации обеспеЧениЯ лекарственными средствами........................................................

6. Политика использованиЯ генериЧеских (международных непатентованных) наименований лекарственных средств...........................……………………….......

7. ФормулЯрнаЯ система и фармакоэкономика....................

8. ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ ФОРМУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ........................................................................................................

9. ПРОЦЕСС ПОДДЕРЖАНИЯ ФОРМУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ..................

10. РЕГУЛЯРНОЕ ОБНОВЛЕНИЕ ФОРМУЛЯРНОГО СПИСКА...............

11. ПРИЛОЖЕНИЯ................................................................................................